Sänze-Emil-1804_80mmLiebe Leser,
vorab: Ich bin kein ausgemachter Gesundheitsspezialist, in unser Fraktion ist dies der Beritt meiner Kollegin Frau Dr. Baum. Jedoch möchte ich diesen Themenbereich kurz mit allgemeinen Erwägungen anreißen, denn er kommt auf uns zu. Natürlich interessiert er mich auch als Vertreter meine Wähler, zumal im eigenen Wahlkreis. Unsere Partei wurde aus bundesweiten Themen heraus gegründet, fasst zunehmend mit örtlichen Gliederungen Fuß, und trifft nach der Kommunalwahl 2019 in den Gemeinde- und Kreistagen auf praktische Probleme, für die Konzepte gefunden werden müssen. Unsere Kommunalpolitiker treffen auf die wirtschaftlichen Schwierigkeiten von Krankenhäusern und auf ländliche Gemeindestrukturen mit überwiegend älterer Bevölkerung, für deren Lebensqualität eben auch die Gesundheits-Versorgung entscheidend ist. Dreierlei ist gleich klar. 1. Gesundheitsversorgung „vor Ort“ ist, trocken formuliert, ein Teil der Infrastruktur, wie z.B. Bildung oder Verkehrswege. Wer seinen Bedarf decken kann, der hat keinen Grund abzuwandern bzw. für ihn muss gesorgt werden, weil er gar keine Alternative hat. 2. Die grundlegende Rechtfertigung eines Staates ist ein Sicherheitsversprechen an die Bürger, für welches im Gegenzug Steuern erhoben werden und die Unterwerfung unter Gesetze stattfindet. Öffentliche Daseinsvorsorge ist Teil des Sicherheitsversprechens, wozu ich neben Wasser, Strom, (Tele)Kommunikation, Transportwegen, Bildung, Innerer Sicherheit, Landesverteidigung und Alterssicherung auch die öffentlich organisierte Gesundheitsvorsorge als staatliche Kernaufgabe zähle. Für mich sind das ihrem Wesen nach „non profit“-Bereiche, in denen die Bedarfsdeckung ganz klar vor der Gewinnerwartung bzw. dem Gesundheitssystem als Investitionsobjekt steht. Ich maße mir hier ein wenig „altweltliches“ Bild einer Gesellschaft mit zumindest humanem Anspruch an. Für jeden Kranken die bestmögliche Versorgung zu fordern, wäre angesichts der Realitäten ein verlogener Gemeinplatz – Geld zu haben ist gerade in der Medizin immer ein Privileg gewesen. Die notwendige Versorgung muss gewährleistet sein: Kein Staat, der sich als human versteht, kann zulassen, dass in einer überlebenskritischen Lage die lebensnotwendige Erstversorgung von Wohnort oder Einkommenssituation abhinge. Ethisch problematisch wäre aber auch eine Situation, in der Therapien im Interesse des Geschäftsberichts der Klinik durchgeführt werden, finanziell weniger auskömmliche aber nicht mehr angeboten. Sie dürfen jetzt selbst dreimal raten, ob es dergleichen in Deutschland wohl gibt. 3. Die Bürger werden im statistischen Landesmittel heute um die 80 Jahre alt und sind im Alter sowohl anfälliger für gesundheitliche Beeinträchtigung, als auch weniger mobil. Notfälle kommen im Alter häufiger vor. Folglich ist zu fordern, dass sowohl die Erstversorgung im Krankenhaus, als auch die gesundheitliche Prophylaxe (in der Regel der Hausarzt, dazu die Apotheke) in der Fläche vorhanden sein müssen. Ich denke, den Gedanken einer staatlichen Verantwortung brauche ich bei diesem Thema nicht weiter zu begründen – zweifellos steht die überwältigende Mehrheit der Bürger hinter dem Versorgungsauftrag. Aber: Wie geht man mit ihm um?
2015 wurden in Deutschland von 1.956 Kliniken noch 29,5% (1991: 46%, 2017: 28,8%) von öffentlichen Trägern betrieben – Ländern, Kreisen und Kommunen. 34.7% wurden von freigemeinnützigen Trägern betrieben, wie den Kirchen oder dem Roten Kreuz. 35,8% (1991: 14,8%, 2017: 37,1%) wurden von privaten Unternehmen betrieben – deren Umsätze haben sich (überschlägig) von 2006 bis 2015 insgesamt in etwa verdoppelt. Allein die deutschlandweit tätigen Helios-Kliniken verzeichneten 2015 einen Umsatz von 5,5 Mrd. Euro. Wenn aber 2017 die öffentlichen Träger 48% der Krankenhausbetten stellten, die privaten lediglich 18,7%, dann legt dies nahe, dass die Grundversorgung schwerpunktmäßig noch von öffentlichen Trägern geleistet wird. Dann sehe ich hier eine Fehlsteuerung. Es liegt in der Natur des privat organisierten Krankenhauses, dass man seine Betriebskosten niedrig halten und mit der vorhandenen Kapazität Geld verdienen will. Der Grund für das Aufkommen der privaten Betreiber wird meist in der Kostenabrechnung für Therapien nach „diagnosebezogenen Fallgruppen“ (Fallpauschalen, seit 2003) gesehen, so dass es schlicht Therapien gibt, die lukrativ und solche, die vielleicht gerade einmal kostendeckend sind. Eine Herzkatheder-Prozedur, so höre ich, sei zum Beispiel tendenziell sicher kostendeckend; glücklicherweise aber trifft sie auf wachsenden gesellschaftlichen Bedarf, wo Herzprobleme Spezifikum einer alternden Gesellschaft sind und Behandlungsplätze dringend erwünscht sind. Jedoch gab es Jahre, wo im Bekanntenkreis auffällig oft von künstlichen Kniegelenken die Rede war, und ich mich fragte: Nach welchen Prämissen werden bei uns eigentlich Diagnosen gestellt und Therapien vorgenommen? Warum haben wir mit ca. 60 Mrd. Euro je Quartal (bei 4% Verwaltungskosten) an Ausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung (s. https://www.bundesgesundheitsministerium.de/fileadmin/Dateien/4_Pressemitteilungen/2018/2018_2/180621-11_PM_Finanzergebnisse_GKV_1._Quartal_2018.pdf ) das pro Kopf angeblich teuerste Gesundheitssystem der Welt, und doch eine weit verbreitete Unzufriedenheit mit demselben, oder zeigen z.B. ein eigenartiges Unvermögen, multiresistente Keime in den Griff zu bekommen? Warum arbeiten wir mit weniger, und mit mehr gestresstem Personal als in unseren Nachbarländern? Was bringt Apotheken dazu, regelmäßig nachgefragte Medikamente nicht mehr zu bevorraten, oder Ärzte dazu, zu Lasten der Patienten ständig andere Formulierungen derselben Wirkstoffe verschreiben zu müssen und damit Patienten in Unsicherheit zu bringen? Der Trend zur Spezialklinik ist im Geschäftsmodell der Privaten sozusagen angelegt, ebenso auch der Folgetrend, innerhalb eines Konzerns die einzelnen Häuser nach Möglichkeit zu spezialisieren und auszulasten, und weiter Schwerpunkte zu bilden. Die Öffentlichen versuchen teilweise mit Spezialisierung zu folgen, um überleben zu können. Unter dem Gesichtspunkt der flächendeckenden Grundversorgung verlängern sich notwendig die Wege für die Bürger, oder es werden ganze Stationen geschlossen (z.B. über die Schwierigkeiten der Kinderkliniken in Bayern – s. https://www.br.de/nachrichten/bayern/kranke-kinder-sind-zu-teuer-kliniken-schliessen-kinderstationen,RdYZqyy?fbclid=IwAR1FnDWaU3l15E6c3W0VqhzhE3MRCytFOjX0qh0LFw7lwOesT51L4kdROO8). Diese Akteure optimieren sich innerhalb der ihnen gebotenen Rahmenbedingungen.
Diese im Abrechnungswesen angelegte „Selbstoptimierung“ ist im Normalfall lästig, wenn Sie aber den Rettungshubschrauber hin zu einer entfernteren Klinik benötigen, kann es tödlich sein. Und doch kann man keinem Unternehmen einen Vorwurf machen, wenn es seine Aktivitäten optimiert – es ist Aufgabe der Politik, die Regeln zu setzen, und hier läuft etwas schief. Ganz offensichtlich haben die Fallpauschalen nicht zu einer in finanzieller Hinsicht effektiveren Gesundheitsversorgung geführt, sondern zu einer Umverlagerung des Betriebs hin zu Gesundheitskonzernen und zu einer Vernachlässigung nicht kostendeckender Bereiche. Dennoch legt die Bertelsmann-Stiftung Mitte 2019 eine ihrer notorischen Studien vor, die mehr oder weniger auch noch die Schließung eines jeden zweiten Krankenhauses in Deutschland als sinnvoll verkaufen will. Umgekehrt haben die Krankenkassen im Jahr 2017 einen Überschuss von 3,5 Mrd. Euro erzielt und hatten – es ist nicht anders denkbar als: aus den Beiträgen der Versicherten – Ende März 2018 Rücklagen in Höhe von 19,9 Mrd. Euro gebildet. Für welchen Fall glaubte man solche Rücklagen haben zu müssen, wenn es sich bei der Krankenversicherung im ein solidarisches Umlagesystem handelt? Ich konstatiere hier Schieflagen, die im Grunde ein Allgemeinpatz sind. Klargeworden ist, dass ein Bekenntnis zur flächendeckenden Gesundheits-Grundversorgung die Trägerschaft der öffentlichen Hand als Regel bedingt und dass dieses Bekenntnis nicht „aufkommensneutral“ durch Hin- und Herschieben von Mangelzuständen einerseits und Rosinenpicken andererseits finanziert werden kann. Die Finanzierung muss sich nach dem tatsächlichen Bedarf richten und de facto als Infrastrukturmaßnahme und (sowieso) als gemeingesellschaftliche Aufgabe betrachtet werden. Analog zu unserem Rentenmodell wäre es denkbar, die Beiträge nicht allein den Versicherten aufzubürden und dadurch einen mit immer komplexeren Dokumentationspflichten versehenen Mangel zu verwalten, sondern zur Finanzierung auch Aktivitäten heranzuziehen, die von der Infrastruktur profitieren. Ich habe auch Zweifel an unserer derzeitigen Form des Gemeinnützigkeitsrechts – sich um bedürftige Menschen oder um Kulturgüter zu kümmern, wird jeder als Gemeinnutz verstehen. Das sind aber im Grunde schon zweitrangige Verfahrensfragen. Wenn ich aber sehe, was für gewaltige Akteure im Bereich der „philanthropischen Stiftungen“ aufgewachsen sind und wie mit den dem Staat dadurch entgangenen Steuern massivste Einflusspolitik im Sinne von Migrationsagenden, sogenanntem „Klimaschutz“ und sonstigen Themen der UN-Agenda 21 in unserem Land vorangetrieben werden und demokratische Strukturen konterkariert und unter Druck gesetzt werden, dann wünsche ich mir eine kritische Überprüfung der geltenden Regelungen. Meine Grundthese am Herzen der heutigen Schieflage ist: Der Staat muss seine Bürger wollen und annehmen. Daß er dies nicht tut, scheint mir der paradox einfache Schlüssel, warum derzeit in der öffentlichen Sphäre so eigenartig viel schief geht.
Solange ich dies nicht beheben kann, muss ich mir über Verfahrensfragen Gedanken machen. Mit der Wertschöpfungsabgabe zugunsten einer Reform der Altersvorsorge sind wir im „Stuttgarter Modell“ bereits den Weg der Verbreiterung der Beitragsbasis gegangen. Nichts spricht dagegen, ein solches Modell – gerade in einer alternden Gesellschaft – prinzipiell auch für die Krankenversicherung durchzurechnen und die Unzufriedenheit im System mit Entlastung bei den Beiträgen abzufedern. Natürlich würde uns dies überhaupt nicht der Pflicht entheben, auch die Arbeit des existierenden Systems zu prüfen. Clevere Klinikmanager öffentlicher Träger suchen heute im Sinne der Fürsorge für z.B. ihren Landkreis das System für sich zu nutzen: Um die flächendeckende, ortsnahe Grundversorgung gewährleisten zu können, spezialisieren sie ihre Kliniken mit Schwerpunktkompetenzen, für die gerade in der alternden Gesellschaft Bedarf besteht und in denen noch Geld zu verdienen ist. Grundversorgung aber im Wettbewerb organisieren zu wollen, ist per se absurd: Es gibt zu recht ja auch keinen Wettbewerb der Feuerwehren oder der Polizei. Und diese Kliniken richten „Wahlbereiche“ ein, wo die Unterbringung (gegen Zuzahlung) einen einfachen Hotelstandard hat. Ist es tatsächlich sinnvoll, die Schließung von Kliniken zu überlegen, oder wäre es sinnvoller, sich über die Vielzahl von 109 gesetzlichen Krankenkassen Gedanken zu machen – solange diese ohnehin nur unter großen Einschränkungen in einem Wettbewerb stehen (s. http://www.gbe-bund.de/oowa921-install/servlet/oowa/aw92/dboowasys921.xwdevkit/xwd_init?gbe.isgbetol/xs_start_neu/&p_aid=3&p_aid=68865903&nummer=304&p_sprache=D&p_indsp=-&p_aid=77306725)? Wäre es vielleicht sinnvoll, an die „heiligen Kühe“ zu gehen, und die privaten Krankenversicherungen und die Privilegien der Staatsdiener zu hinterfragen, wie wir es in unserem Rentenmodell getan haben? Ebenso muss offengelegt werden, in welchem Ausmaß wir derzeit zugewanderte Leute mit fraglichem Aufenthaltsstatus versorgen, die zu unserem Gesundheitssystem nichts beigetragen haben, und auch die Versicherung von Familienmitgliedern z.B. in der Türkei muss hinterfragt und gegebenenfalls neue Regelungen getroffen werden. Es kann nicht gut sein, dass im Grunde manche Ärzte oder Psychologen individuell über solche Regelungen mit Patienten auskömmlich ausgelastet werden – die Allgemeinheit jedoch die (regelhaft in Deutschland!) anonymisierten Kosten trägt und ihr diese Kosten der Bevölkerung nicht einmal offengelegt werden. Es ist, wie im Falle der Altersvorsorge, klargeworden, dass der Bedarf – die Versorgung in der Fläche – und die einseitige Basis der Beitragsquellen (die gesetzlich Versicherten) nicht mehr zusammenpassen. Heute bekommen Sie nicht einmal mehr eine Brille bezahlt, oder zahlen bei einer gewöhnlichen Zahnkrone längst zu. Ebenso lässt man Sie mit Zuzahlungen bei Medikamenten pädagogisch spüren, dass Sie dem System etwas schulden und es nicht für selbstverständlich zu nehmen haben. Wo also geht das Geld hin? Wer kann es uns sagen? Ist es ein System geworden, das die Beteiligten in seiner inneren Reibung verschleißt? Junge Klinikärzte mit einer Überlast an Bereitschaften, Krankenschwestern, die keine Zeit mehr haben, Reinigungspersonal von Fremdfirmen mit knappem Zeitbudget, Pflegeheime, deren Kosten kaum ein Bürger nachvollziehen kann und die Ängste vor Altersarmut befördern, Landärzte ohne Nachfolger, Pharmafirmen, für die sich die Entwicklung von neuen Antibiotika nicht mehr lohnt? Jeder wird Ihnen sagen, das System sei gewiss nicht zu seinem Nutzen. Und dieses System soll dann, angeblich um der öffentlichen Hand Geld zu sparen, von privaten Akteuren gemanagt werden, die Gewinne erwirtschaften wollen und müssen? Oder von Krankenkassen, die sich weniger als Dienstleister, denn als eine Art hoheitlicher Einrichtung fühlen? Es kann nicht sein, dass unser Staat seine ideologischen Steckenpferde hätschelt und zugleich den Bürgern sagt: Vorzusorgen ist eure eigene Verantwortung. Und die Bürger dann nicht ohne Anlass verstehen: Rette sich, wer kann.
Sollte der Staat sich zur Aufnahme von Menschen entschließen, dann muss er für diese auch Beiträge in die Krankenkassen zahlen und diese Beiträge transparent ausweisen. Die Lösungen für eine Reform liegen noch im Nebel, doch will ich auch innerhalb der Partei eine Diskussion anstoßen. Ich bin aber a priori der Meinung, dass wir vor einer gesamtgesellschaftlichen Aufgabe der Daseinsvorsorge stehen, wo private Akteure mit ihren verständlichen Gewinninteressen nicht die Regel sein können. Nur dem Gemeinwohl verpflichtete Akteure können auf diese Verantwortung verpflichtet werden.
Die Folgerungen sind klar: Es wird das Gemeinwesen zumindest nicht weniger kosten können als jetzt. Es muss so organisiert werden, dass der Mitteleinsatz Zufriedenheit mit dem System erzeugt. Wie so oft, sollten wir nicht von derzeitigen Besitzständen ausgehen und diese immer weiter durchregulieren und verfestigen (die typisch deutsche Krankheit), sondern unvoreingenommen ins Ausland schauen – in welchen vergleichbar strukturierten Ländern „funktioniert es“ besser, und vor allem warum? Ich bin der Meinung: Hier taugt kein libertäres Modell. Ein starker Staat muss sich mit seinen Bürgern identifizieren und deren Daseinsvorsorge fest in der Hand behalten, anstatt den globalen Weltenretter spielen zu wollen: In dem Bedürfnis, sich von der eigenen Nation zu distanzieren, scheint mir die Wurzel vieler eigenartiger und eigenartig gleichzeitiger Auflösungserscheinungen zu liegen. Sie stehen im Zusammenhang mit dem Selbstverständnis der Herrschaft, das eine Herzenssache zur ungeliebten technischen Notwendigkeit umdefiniert hat. Die nötigen Impulse, das „commitment“, müssen aus dem Selbstverständnis der Herrschaft „pro natione“ heraus kommen. Andernfalls sind wir Bürger nur noch Tributpflichtige einer Herrschaft, die sich aus eigenen Quellen rechtfertigen will und den Bürgern nichts schuldig zu sein glaubt. Dieser Kommentar vermag lediglich, als auch mir selber das Problem vor Augen zu führen und gedanklich ordnen zu wollen. Insofern befriedigt er nicht und dringt nicht tief: Es verdichtet sich aber das Vorgefühl, daß man einen allzu gewaltig (im Sinne von nicht mehr nachvollziehbar) gewordenen Knoten nicht mehr entwirren kann, indem man an dem einen oder anderen Faden zupft. Das grundsätzlich richtige Bekenntnis leitet die Mittel zum richtigen Bedarf. Eine bessere Antwort habe ich heute leider nicht.
Zum Schluss ein Wort zu den Landarztpraxen, von denen in den Medien viel die Rede ist – bzw. deren Nachfolgerproblem. Möglicherweise ist an öffentliche Förderprogramme für nachfolgewillige Ärzte zu denken, an mit einer zeitweiligen Ortsbindung versehene Ausbildungsbeihilfen, zweckgebundene Beihilfen oder Kredite zur Einrichtung von Praxen (ähnlich dem BAFöG), oder an von den Kommunen bereitgestellte Gebäude, die dann auch die Gestalt von „Gesundheitszentren“ (Ärztehäusern oder Polikliniken) annehmen könnten. Vergleichbar ist die Situation ländlicher Apotheken – das E-Rezept, das direkt an die Internetapotheke geht, mag für Einsparungen oder günstige Konditionen zugunsten der Krankenkassen sorgen. Wenn man aber wirklich den Notdienst braucht, dann sollte die Apotheke im Dorf sein, und sie muss dazu auch existieren können, wenn keine Not ist. Womöglich sind von Bürgern organisierte Fahrdienste zu fördern. Auch hier muss sich die öffentliche Hand letztendlich bekennen: Wir brauchen und wollen die Sicherheit, also wird sie uns etwas kosten. Ob diese Kosten zweckmäßig bei Gemeinden, bei Kreisen, oder auf höherer Ebene getragen werden müssen – das ist zu diskutieren. Es ist jedenfalls unzweckmäßig, dass Krankenkassen sich wie gewinnorientierte Unternehmen verhalten wollen und die Ausdünnung der Infrastruktur dann letztendlich doch in der Verantwortung des Gemeinwesens repariert werden muss. Mir selbst ist die surreale Situation widerfahren, dass meine Krankenkasse mir die Auskunft gab, ich hätte ihre Leistungen nicht in Anspruch genommen. Was in Wirklichkeit geschehen war ist folgendes: Es wurden für geleistete Gesundheitsdienstleistungen zwischen den Akteuren pauschale Beträge abgerechnet, und diese fielen (statistisch) nicht aus dem Rahmen. Also existierte ich für die Krankenkasse sozusagen nicht. Da frage ich Sie: Wollten wir ein scheinbar selbstbezogenes bürokratisches System, oder wollten wir ein System, dessen Rechtfertigung der Bedarf der Menschen (hier: als Patienten) ist? Die Antwort ist eine Binsenweisheit.
Mit diesem verstörenden Befund bleibt mir nur – Ihnen eine gesunde Woche zu wünschen.
Ihr

 

Emil Sänze